案例说医保，共织医保防护线

惠阳三和医院

医保违法的行为不但造成了医保基金损失，还扰乱了医疗保障管理秩序，损害了广大参保群众的切身利益，社会影响恶劣，相关人员也会受到法律严惩。通过案例警示，参保人应严格遵守医保相关法律及规章制度。医疗保障部门将锲而不舍严厉打击欺诈骗保等违法行为，增强医保基金监管力度，提高医保基金使用效率，维护医保基金安全，守护好参保群众的“看病钱”“救命钱”。

案例一 辽宁省本溪市张某某骗保案

2021年3月，辽宁省本溪市桓仁满族自治县医疗保障局收到举报线索，反映桓仁满族自治县参保人张某某在2017年利用丈夫马某某骑摩托车酒后肇事骗取医保基金。桓仁满族自治县医保局与县公安局联合调查发现，张某某为骗取医保基金，伪造其丈夫马某某于2017年1月骑自行车撞伤住院的证明材料，于2017年3月至5月期间，到桓仁满族自治县社会保障事业管理局分两次通过报销医药费的方式骗取医保基金49087.99元。依据《中华人民共和国社会保险法》，桓仁满族自治县医保局责令张某某退回骗取的医保基金。依据《中华人民共和国刑法》，桓仁满族自治县人民法院依法作出判决，被告人张某某犯诈骗罪，判处有期徒刑十个月，并处罚金10000元。

案例二 上海市宝山区破获参保人出借医保卡骗取医保基金案

2021年5月，上海市宝山区医疗保障局在参保人员门急诊和医疗费用异常审核中，发现参保人吕某某、谈某某医保卡发生的医疗费用、就诊频次和就医轨迹明显异常，存在涉嫌违规使用的情况。通过进一步数据分析及审核询问，查证吕某某的住家保姆徐某某及谈某某本人存在将医保卡出借给他人（王某）的行为。依据《上海市基本医疗保险监督管理办法》及相关规定，宝山区医疗保障局对徐某某、谈某某二人违法出借医保卡发生的费用11.70万元全额追回，并分别处以5000元和1000元行政罚款。

案例三 北京市密云区马某某骗保案

2021年7月，北京市医疗保障局收到举报线索，密云区参保人马某某涉嫌多次使用本人和他人社保卡就医、购药并出售药品。北京市医保局立即对涉案人员进行立案调查，发现马某某从2019年4月至2020年10月期间多次使用本人、刘某、李某以及张某的社保卡在多家医院就医、购药，并将药品出售。经询问，马某某承认违法事实。经核算，查实马某某累计骗取医保基金51624元。依据《中华人民共和国社会保险法》，北京市医保局对当事人马某某送达《行政处罚决定书》，责令其退回骗取的医保基金，并处骗取金额二倍行政罚款。依据《中华人民共和国刑法》，密云区人民法院依法作出判决，被告人马某某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年。