案例說醫(yī)保，共織醫(yī)保防護線

惠陽三和醫(yī)院

醫(yī)保違法的行為不但造成了醫(yī)保基金損失，還擾亂了醫(yī)療保障管理秩序，損害了廣大參保群眾的切身利益，社會影響惡劣，相關人員也會受到法律嚴懲。通過案例警示，參保人應嚴格遵守醫(yī)保相關法律及規(guī)章制度。醫(yī)療保障部門將鍥而不舍嚴厲打擊欺詐騙保等違法行為，增強醫(yī)保基金監(jiān)管力度，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩S護醫(yī)?；鸢踩刈o好參保群眾的“看病錢”“救命錢”。

案例一 遼寧省本溪市張某某騙保案

2021年3月，遼寧省本溪市桓仁滿族自治縣醫(yī)療保障局收到舉報線索，反映桓仁滿族自治縣參保人張某某在2017年利用丈夫馬某某騎摩托車酒后肇事騙取醫(yī)保基金?；溉蕽M族自治縣醫(yī)保局與縣公安局聯(lián)合調查發(fā)現(xiàn)，張某某為騙取醫(yī)?；?，偽造其丈夫馬某某于2017年1月騎自行車撞傷住院的證明材料，于2017年3月至5月期間，到桓仁滿族自治縣社會保障事業(yè)管理局分兩次通過報銷醫(yī)藥費的方式騙取醫(yī)保基金49087.99元。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》，桓仁滿族自治縣醫(yī)保局責令張某某退回騙取的醫(yī)?；稹Ｒ罁?jù)《中華人民共和國刑法》，桓仁滿族自治縣人民法院依法作出判決，被告人張某某犯詐騙罪，判處有期徒刑十個月，并處罰金10000元。

案例二 上海市寶山區(qū)破獲參保人出借醫(yī)?？_取醫(yī)?；鸢?/span>

2021年5月，上海市寶山區(qū)醫(yī)療保障局在參保人員門急診和醫(yī)療費用異常審核中，發(fā)現(xiàn)參保人呂某某、談某某醫(yī)?？òl(fā)生的醫(yī)療費用、就診頻次和就醫(yī)軌跡明顯異常，存在涉嫌違規(guī)使用的情況。通過進一步數(shù)據(jù)分析及審核詢問，查證呂某某的住家保姆徐某某及談某某本人存在將醫(yī)?？ǔ鼋杞o他人（王某）的行為。依據(jù)《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》及相關規(guī)定，寶山區(qū)醫(yī)療保障局對徐某某、談某某二人違法出借醫(yī)?？òl(fā)生的費用11.70萬元全額追回，并分別處以5000元和1000元行政罰款。

案例三 北京市密云區(qū)馬某某騙保案

2021年7月，北京市醫(yī)療保障局收到舉報線索，密云區(qū)參保人馬某某涉嫌多次使用本人和他人社?？ň歪t(yī)、購藥并出售藥品。北京市醫(yī)保局立即對涉案人員進行立案調查，發(fā)現(xiàn)馬某某從2019年4月至2020年10月期間多次使用本人、劉某、李某以及張某的社?？ㄔ诙嗉裔t(yī)院就醫(yī)、購藥，并將藥品出售。經(jīng)詢問，馬某某承認違法事實。經(jīng)核算，查實馬某某累計騙取醫(yī)保基金51624元。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》，北京市醫(yī)保局對當事人馬某某送達《行政處罰決定書》，責令其退回騙取的醫(yī)?；?，并處騙取金額二倍行政罰款。依據(jù)《中華人民共和國刑法》，密云區(qū)人民法院依法作出判決，被告人馬某某犯詐騙罪，判處有期徒刑一年。